概述

• 定义：以腹腔黏液积聚为特征的罕见恶性综合征
• 年发病率：全球2～4例/百万，中国约1.19例/百万
• 标准治疗方案：肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）
• 预后关键：达到CC-0/1完全减灭

流行病学特征

• 人群特点：女性发病率略高于男性，男女比约1:1.2～1.5，中位发病年龄50～55岁
• 肿瘤来源：90%以上来源于阑尾，少数来源于卵巢、结肠、胃、胰腺、脐尿管等
• 诊疗现状：发病隐匿易误诊，国内规范化诊疗专科中心不足，区域诊疗水平不均衡
• 推荐意见：加强登记上报和流行病学研究，建立全国性临床数据库，推动多中心协作

病因与发病机制

• 病因：主要为阑尾黏液性肿瘤穿孔或破裂，肿瘤细胞播散至腹腔；最常见原发类型为阑尾低级别黏液性肿瘤，其次为阑尾黏液腺癌
• 发病机制
  • 核心为“再分布现象”：肿瘤细胞及黏液随腹腔液体循环，在腹膜、大网膜等部位种植积聚，形成“果冻腹”
  • 常见分子改变：KRAS基因突变（50%~70%）、GNAS基因突变（40%~70%）；tp53、SMAD4等突变多见于高级别PMP，与侵袭性及不良预后相关
• 推荐意见：建议对标本行KRAS和GNAS基因突变检测，有条件的中心可开展更广泛基因组学检测，指导预后评估和潜在靶向治疗

病理分类

• 推荐采用2016年国际腹膜表面肿瘤协作组（PSOGI）共识分类体系，腹膜病变与阑尾原发肿瘤分别独立评估报告
• 阑尾原发黏液性肿瘤分类
  • 阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）：推挤性浸润，低级别细胞异型性，无浸润性侵犯，惰性生长，可穿孔致PMP
  • 高级别阑尾黏液性肿瘤：高级别细胞异型性，无浸润性侵犯，中等侵袭性
  • 阑尾黏液腺癌：浸润性侵犯，可伴印戒细胞，侵袭性较强
• PMP的PSOGI分类
  • 无细胞黏液：腹膜黏液中无可辨识肿瘤细胞，10年总生存率（OS）约90%
  • 低级别PMP：低级别细胞异型性，呈带状、岛状等分布，10年OS约50%~63%
  • 高级别PMP：高级别细胞异型性，有浸润性特征，10年OS约40%
  • 高级别PMP伴印戒细胞：含印戒细胞成分，10年OS约0
• 推荐意见：病理报告需包含肿瘤分级、细胞异型性程度、有无浸润性生长、有无印戒细胞成分、淋巴结状态等信息

临床表现与诊断

临床表现

• 非特异性表现：进行性腹胀、腹围增大（最常见）、腹部隐痛、新发脐疝/腹股沟疝、不明原因阑尾炎、女性卵巢肿物、腹腔积液、肠梗阻，晚期出现消瘦、恶病质
• 误诊情况：25%~50%患者初诊时被误诊为其他疾病，接受非根治性手术

辅助检查

• 实验室检查
  • 血清肿瘤标志物：CEA为最重要血清标志物，与肿瘤负荷及预后相关；CA19-9可辅助诊断和监测疗效；CA125在伴腹水或卵巢受累患者中升高，为独立预后因素；三者联合检测有互补价值
• 影像学检查
  • 腹腔盆腔增强CT：为术前评估最重要手段，典型表现为腹腔低密度黏液性积液、大网膜饼状增厚、肝脾表面扇贝样压迹、腹膜增厚、阑尾区肿物
  • 腹部MRI：对黏液成分鉴别优于CT，评估盆腔病变和小肠系膜浸润有优势，可作为CT补充
  • 腹部超声及超声造影：用于初筛和随访
  • PET-CT：低级别PMP敏感性有限，可用于高级别PMP或疑似复发评估；FAPI-PET对病灶检出率优于FDG PET-CT，利于发现细小或弥散病灶

病理诊断

• 确诊依赖组织病理，标本可通过手术切除、影像引导下穿刺活检、腹腔镜探查获取；单纯腹水细胞检查阳性率低，不能作为排除依据

诊断推荐意见

• 疑似患者常规行腹部超声、腹腔盆腔CT检查（口服+静脉注射碘对比剂），必要时结合MRI；常规检测血清CEA、CA19-9、CA125；确诊基于组织病理

术前评估

• 诊疗要求：需在有腹膜肿瘤诊治经验的专科中心开展，由多学科诊疗团队（MDT，含腹膜肿瘤外科、病理科、影像科、肿瘤内科等相关学科）制定方案
• 评估内容
  • 腹膜癌指数（PCI）：将腹腔分为13个区域，每个区域按肿瘤大小评分0～3分，总分0～39分，是评估肿瘤负荷的核心指标，术前影像初步评估，术中探查确定最终评分
    • 0区（大网膜、横结肠系膜、前壁腹膜、脐）：行大网膜切除、前壁腹膜切除、脐切除
    • 1区（右肝、Morrison窝、右膈、Winslow孔）：行右膈腹膜切除、Morrison窝腹膜切除、右肝被膜切除
    • 2区（左肝、镰状韧带、小网膜、肝门）：行小网膜切除、肝十二指肠韧带切除、左肝被膜切除
    • 3区（左膈、胰体尾）：行左膈腹膜切除、胰腺被膜切除
    • 4区（降结肠系膜、左结肠旁沟）：行降结肠系膜腹膜切除、左结肠旁沟腹膜切除
    • 5区（左髂窝腹膜、乙状结肠系膜、左腹股沟口）：行左髂窝腹膜切除、乙状结肠系膜腹膜切除
    • 6区（膀胱、Douglas窝、直肠乙状结肠交界、假骨盆上部）：行膀胱腹膜切除、Douglas窝腹膜切除、直肠旁腹膜切除
    • 7区（右髂窝腹膜、右腹股沟口）：行右髂窝腹膜切除、右腹股沟口腹膜切除
    • 8区（升结肠系膜、右结肠旁沟）：行升结肠系膜腹膜切除、右结肠旁沟腹膜切除
    • 9～12区（小肠系膜，上段空肠-下段回肠）：行小肠系膜腹膜切除
  • 手术适应证：组织病理确诊PMP；ECOG评分0～2分，可耐受手术；预期可达到CC-0/1减灭；无远处实质脏器转移；年龄一般不超过75岁；患者知情同意
  • 手术禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能不全无法耐受手术；弥漫性小肠系膜回缩（冰冻腹）；不可切除的远处实质脏器转移；ECOG评分3～4分；预期无法达到满意减灭
• 推荐意见：术前通过影像评估PCI，综合评估全身状况和手术可切除性，制定个体化方案

标准治疗

肿瘤细胞减灭术（CRS）

• 核心原则：最大程度减灭肿瘤，达到CC-0或CC-1的完全/近完全减灭
• 手术范围：包括大/小网膜切除术、脾切除术、双侧膈肌腹膜切除术、壁腹膜切除术、盆腔腹膜切除术、肠系膜腹膜切除、右半结肠切除术、阑尾切除术等，根据肿瘤浸润范围可联合切除其他受累脏器
• 减灭程度（CC）评分价值：CC-0/1患者5年生存率接近80%，CC-2/3患者5年生存率仅24%；CC评分为最重要的独立预后因素之一，高级别PMP达到CC-0更为关键
  • CC-0：术后无肉眼可见残余肿瘤，为完全细胞减灭，预后最佳
  • CC-1：残余肿瘤结节最大径<2.5 mm，为近完全细胞减灭，对低级别PMP预后可接受
  • CC-2：残余肿瘤结节最大径2.5 mm～2.5 cm，为不完全细胞减灭
  • CC-3：残余肿瘤结节最大径>2.5 cm，为不完全细胞减灭，预后较差
• 推荐意见：CRS目标为达到CC-0或CC-1减灭

腹腔热灌注化疗（HIPEC）

• 应用时机：CRS术后即刻进行，利用热效应与化疗药物协同作用杀灭残余病灶
• 生存获益：CRS联合HIPEC较单纯CRS可显著延长总生存期，5年总生存率分别为57.8%和46.2%
• 技术要点：灌注温度维持42～43℃，灌注液量3～6L，灌注时间60～90min，可采用开放式或封闭式技术
• 推荐用药方案
  • 方案一：丝裂霉素C(MMC) 3040 mg，4243 ℃灌注60~90 min，强推荐
  • 方案二：顺铂(CDDP) 50100 mg/m² + MMC 1525 mg/m²，4243 ℃灌注6090 min，强推荐
  • 方案三：奥沙利铂200460 mg/m²联合静脉5-FU/LV，4243 ℃灌注30~60 min，条件推荐
• 推荐意见：患者条件允许时，CRS术中即刻行HIPEC治疗

全身化疗

• 适应证：高级别PMP的新辅助或辅助治疗、不可切除或复发PMP的姑息性治疗、术前化疗缩小肿瘤负荷提高切除率
• 常用方案：参照结直肠癌方案，包括FOLFOX、FOLFIRI、XELOX等
• 共识意见：低级别PMP不常规推荐术前或术后辅助全身化疗；高级别PMP和不可切除PMP可参照结直肠癌方案行全身化疗，经MDT讨论后决定

早期术后腹腔化疗（EPIC）

• 应用方式：CRS+HIPEC术后1~5 d经腹腔引流管给予5-FU或MMC
• 共识意见：临床获益尚不明确，不作为常规推荐，特定情况可由有经验的中心评估风险获益后选择性使用

再次CRS+HIPEC

• 适用人群：复发PMP患者，全身状况允许且预期可再次达到满意肿瘤减灭
• 共识意见：需综合评估可行性，在有经验的专科中心选择性实施可使患者获益

CRS+HIPEC围手术期管理

• 术前准备：全面评估心肺肝肾功能，纠正贫血、低蛋白血症，改善营养状态，评估并预防静脉血栓栓塞症，充分知情同意与心理疏导，预留充足血制品
• 术后管理：术后转入ICU或加强监护病房观察24～72 h，维持血流动力学与液体平衡，监测肾功能，早期活动康复，序贯恢复肠内营养，关注感染、肠瘘、出血、静脉血栓栓塞症等并发症
• 不良事件分级（Clavien-Dindo分级）
  • Ⅰ级：偏离正常术后病程，不需药物、手术、介入治疗
  • Ⅱ级：需Ⅰ级允许外的其他药物治疗
  • Ⅲ级：需手术、内镜或放射介入治疗，Ⅲa级不需全麻，Ⅲb级需全麻
  • Ⅳ级：危及生命，需ICU监护，Ⅳa级为单器官功能障碍，Ⅳb级为多器官功能障碍
  • Ⅴ级：患者死亡
• 共识意见：围手术期管理需标准化、规范化，术前评估静脉血栓栓塞症风险并预防，术后采用Clavien-Dindo分级报告不良事件，建立安全监测与质量控制体系

随访管理

• 随访原则：需终身随访，至少持续10年，低级别PMP也需长期随访警惕晚期复发
• 随访方案
  • 术后1～2年：每3～6个月行腹腔盆腔CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125）检查，并行营养、生活质量评估及心理支持
  • 术后3～5年：每6～12个月行上述检查与评估
  • 术后5年以上：每12个月行上述检查与评估
• 共识意见：术后2年复发高危期每3～6个月行影像和肿瘤标志物检查

预后影响因素

• 病理分级：低级别PMP经CRS+HIPEC治疗后5年生存率80%～90%，10年生存率50%～63%；高级别PMP5年生存率40%～60%；伴印戒细胞的PMP预后最差
• CC评分：CC-0及CC-1患者预后显著优于CC-2及CC-3患者，CC-0患者20年生存率可超70%
• PCI：PCI≥20分为预后不良因素
• 其他因素：年龄、淋巴结转移状态、术前肿瘤标志物水平、围手术期严重不良事件、吻合口数量等

特殊情况处理

• 卵巢受累的PMP
  • 鉴别诊断：需与原发性卵巢黏液性肿瘤鉴别，免疫组化和分子检测（KRAS及GNAS突变）有助于明确原发灶
  • 共识意见：绝经后女性建议切除双侧附件；绝经前女性需妇科医生参与，权衡肿瘤根治性与生育功能保留情况
• 意外发现的阑尾黏液性肿瘤
  • 处理原则：阑尾完整未穿孔且切缘阴性者PMP风险低，可密切随访；阑尾穿孔、切缘阳性或阑尾黏液腺癌需转诊至腹膜肿瘤专科中心评估
  • 共识意见：需全面探查腹腔，LAMN且阑尾完整者行阑尾或加部分盲肠壁切除保证切缘阴性；HAMN或阑尾黏液腺癌且阑尾完整者行右半结肠切除或加大网膜切除；阑尾破裂穿孔者无论病理分型，建议行CRS+HIPEC治疗
• 不可切除的PMP
  • 治疗选择：有经验的中心可行姑息性减瘤术联合HIPEC改善低级别PMP预后；完全不可手术者可选择全身化疗、靶向治疗、免疫治疗、支持治疗或参加临床试验
  • 优选方案：含贝伐珠单抗的全身化疗方案（如奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗）可作为不可切除PMP全身治疗优选；GNAS突变阳性者可考虑CDK4/6抑制剂
  • 共识意见：需在MDT框架下制定个体化方案，完善分子检测后有条件者可参加临床试验或接受靶向治疗

中国诊疗现状与展望

• 现状：已累计治疗PMP患者数千例，建立国内最大临床数据库，学术组织与规范广泛推广，但存在知晓率和诊断率低、规范化中心分布不均、多学科协作不完善、缺乏高质量前瞻性研究、医保覆盖待推进等问题
• 未来方向：建立全国PMP登记平台与多中心协作网络，推动纳入国家罕见病目录完善医保，加强基层认知与双向转诊，开展精准治疗研究，探索新型治疗策略，研发人工智能辅助诊疗系统
• 共识意见：建议建立诊疗质量控制体系和多中心协作网络，推动纳入国家罕见病目录，鼓励开展高质量前瞻性临床与转化研究，探索精准治疗新策略